El síndrome de Down (SD) es un trastorno genético
causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21
(o una parte del mismo), en vez de los dos habituales, caracterizado por la
presencia de un grado variable de discapacidad
cognitiva y unos rasgos físicos peculiares que le dan un aspecto
reconocible. Es la causa más frecuente de discapacidad cognitiva psíquica congénita y debe su nombre a John Langdon Haydon Down que fue el primero en
describir esta alteración genética en 1866, aunque nunca llegó a
descubrir las causas que la producían. En julio de 1958 un joven investigador
llamado Jérôme Lejeune descubrió que el síndrome es una
alteración en el mencionado par de cromosomas.
No se conocen con exactitud las causas que
provocan el exceso cromosómico, aunque se relaciona estadísticamente
con una edad materna superior a los 35 años. Las personas con Síndrome de Down
tienen una probabilidad algo superior a la de la población general de padecer
algunas patologías, especialmente de corazón,
sistema digestivo y sistema endocrino,
debido al exceso de proteínas sintetizadas por el cromosoma de más. Los avances
actuales en el descifrado del genoma humano
están desvelando algunos de los procesos bioquímicos subyacentes a la
discapacidad cognitiva, pero en la actualidad no existe ningún tratamiento
farmacológico que haya demostrado mejorar las capacidades intelectuales de
estas personas. Las terapias
de estimulación precoz y el cambio en la
mentalidad de la sociedad, por el contrario, sí están suponiendo un cambio
cualitativo positivo en sus expectativas vitales.
Genética
El cromosoma 21 contiene aproximadamente el 1% de
la información genética de un individuo en algo más de 400 genes, aunque hoy en día
sólo se conoce con precisión la función de unos pocos.
Trisomía libre
El síndrome de Down se produce por la aparición de
un cromosoma más en el par 21 original (tres cromosomas: “trisomía” del par 21)
en las células del organismo. La mayor parte de las personas con este síndrome
(95%), deben el exceso cromosómico a un error durante la primera división
meiótica llamándose a esta variante, “trisomía libre” o regular. El error se
debe en este caso a una disyunción incompleta del material genético de uno de
los progenitores. No se conocen con exactitud las causas que originan la
disyunción errónea. Como en otros procesos similares se han propuesto hipótesis
multifactoriales (exposición ambiental, envejecimiento celular…) sin que se
haya conseguido establecer ninguna relación directa entre ningún agente
causante y la aparición de la trisomía. El único factor que presenta una
asociación estadística estable con el síndrome es la edad materna, lo que
parece apoyar las teorías que hacen hincapié en el deterioro del material
genético con el paso del tiempo.
En aproximadamente un 15% de los casos el
cromosoma extra es transmitido por el espermatozoide y en el 85% restante por
el óvulo.
Translocación
Después de la trisomía libre, la causa más
frecuente de aparición del exceso de material genético es la translocación. En esta variante el
cromosoma 21 extra (o un fragmento del mismo) se encuentra “pegado” a otro
cromosoma (frecuentemente a uno de los dos cromosomas del par 14), por lo cual
el recuento genético arroja una cifra de 46 cromosomas en cada célula. En este caso
no existe un problema con la disyunción cromosómica, pero uno de ellos porta un
fragmento “extra” con los genes del cromosoma “translocado”. A efectos de
información genética sigue tratándose de una trisomía 21 ya que se duplica la
dotación genética de ese cromosoma.
La frecuencia de esta variante es aproximadamente
de un 3% de todos los SD y su
importancia estriba en la necesidad de hacer un estudio genético a los
progenitores para comprobar si uno de ellos era portador sin saberlo de la
translocación, o si ésta se produjo por primera vez en el embrión.
Mosaicismo
La forma menos frecuente de trisomía 21 es la
denominada “mosaico” (en torno al 2% de los casos). Esta mutación se
produce tras la concepción, por lo que la trisomía no está presente en todas
las células del individuo con SD, sino sólo en aquellas cuya estirpe procede de
la primera célula mutada. El porcentaje de células afectadas puede abarcar
desde unas pocas a casi todas, según el momento en que se haya producido la
segregación anómala de los cromosomas homólogos.
Cuadro clínico
El SD es la causa más frecuente de discapacidad
cognitiva psíquica congénita. Representa el 25% de todos los casos de discapacidad
cognitiva. Se trata de un síndrome genético más que de una enfermedad según el
modelo clásico, y aunque sí se asocia con frecuencia a algunas patologías, la
expresión fenotípica final es muy variada de unas personas a otras. Como rasgos
comunes se pueden reseñar su fisiognomía peculiar, una hipotonía
muscular generalizada, un grado variable de discapacidad cognitiva y retardo en
el crecimiento.
En cuanto al fenotipo han sido descritos más de
100 rasgos peculiares asociados al SD, pudiendo presentarse en un individuo un
número muy variable de ellos. De hecho ninguno se considera constante o patognomónico
aunque la evaluación conjunta de los que aparecen suele ser suficiente para el
diagnóstico.
Algunos de los rasgos más importantes son un
perfil facial y occipital planos, braquiocefalia
(predominio del diámetro transversal de la cabeza), hendiduras palpebrales
oblicuas, diastasis de rectos (laxitud de la musculatura abdominal), raíz nasal
deprimida, pliegues epicánticos (pliegue de piel en el canto interno de los
ojos), cuello corto y ancho con exceso de pliegue epidérmico nucal, microdoncia, paladar ojival, clinodactilia
del quinto dedo de las manos (crecimiento recurvado hacia el dedo anular),
pliegue palmar único, y separación entre el primer y segundo dedo del pie.
Patologías
asociadas más frecuentes
Cardiopatías
Entre un 40 y un 50% de los recién nacidos con SD
presentan una cardiopatía congénita,
siendo estas la causa principal de mortalidad en niños con SD. Algunas de estas
patologías sólo precisan vigilancia para comprobar que su evolución es
adecuada, mientras que otras pueden necesitar tratamiento quirúrgico urgente.
Casi la mitad de ellas se corresponden con defectos del septo aurículo-ventricular
(ausencia de cierre más o menos completa de la pared que separa aurículas
y ventrículos).
Una tercera parte (en torno al 30% según las fuentes) son defectos de cierre
del septo ventricular (pared
que separa los ventrículos entre sí). En general casi todos estos
defectos provocan paso inapropiado de sangre desde las
cavidades izquierdas del corazón a las derechas, aumentando la circulación
pulmonar. Es frecuente que el examen clínico del recién nacido no ofrezca datos
de sospecha por lo que pueden quedar sin diagnosticar en la etapa neonatal
hasta un 50% de los recién nacidos con cardiopatía congénita. Por este motivo
se recomienda la realización de una ecografía
del corazón a todo recién nacido con SD.
En la etapa de adolescencia o adulto joven pueden aparecer defectos en las válvulas cardíacas. Los adultos con SD
presentan, en cambio, menor riesgo de arterioesclerosis
y unas cifras de tensión arterial inferiores a las de la
población general, por lo que se consideran un grupo poblacional protegido
frente a enfermedad coronaria (angina de pecho,
infarto de miocardio…).
Alteraciones gastrointestinales
La frecuencia de aparición de anomalías o
malformaciones digestivas asociadas al SD es muy superior a la esperada en
población general: en torno al 10% de las personas con SD presentan alguno de
estos trastornos. La lista de anomalías y la gravedad con la que se presentan
es muy amplia y variable, pero las que presentan una mayor incidencia son la atresia esofágica, la atresia o estenosis
duodenal, las malformaciones anorrectales, el megacolon agangliónico (Enfermedad de Hirschsprung) y la
celiaquía. La atresia esofágica consiste en la interrupción de la luz del
esófago (este se encuentra “obstruido” por un desarrollo incompleto).El riesgo
de aparición en niños con SD es casi 30 veces superior al de la población
general, y precisa tratamiento quirúrgico precoz para impedir aspiración de saliva y alimento a
la vía aérea y permitir el tránsito adecuado de
alimentos hasta el estómago. Un cuadro similar se presenta en la atresia o
estenosis duodenal (atresia: obstrucción total, estenosis: obstrucción
parcial), pero en este caso en la porción de intestino situada inmediatamente
tras el estómago. Puede deberse a una compresión mecánica del páncreas
por una anomalía en su desarrollo denominada “páncreas anular”. Esta malformación (la
atresia duodenal) aparece hasta en el 8% de los niños recién nacidos con SD. El ano imperforado es la
malformación anorrectal más frecuente en niños con SD: se ha descrito una
incidencia del 2-3%, mientras
que su aparición en la población general se estima en torno a uno de cada
5.000. Su diagnóstico es clínico y su tratamiento quirúrgico. Otros trastornos
relativamente frecuentes son el megacolon, o dilatación excesiva de la porción
distal del tracto digestivo por un defecto en la relajación y la enfermedad
celíaca, que aparecen también con una frecuencia superior a la que se presenta
en recién nacidos sin el síndrome.
Trastornos endocrinos
Las personas con SD de cualquier edad tienen un
riesgo superior al promedio de padecer trastornos tiroideos. Casi la mitad
presentan algún tipo de patología de tiroides durante su vida. Suele tratarse de hipotiroidismos
leves adquiridos o autoinmunes que en muchos casos no precisan
tratamiento, aunque cuando su gravedad lo requiere deben instaurarse lo más
precozmente posible para no ver comprometido el potencial de desarrollo
intelectual.
Trastornos de la visión
Más de la mitad (60%) de las personas con SD
presentan durante su vida algún trastorno de la visión susceptible de
tratamiento o intervención. El astigmatismo,
las cataratas
congénitas o la miopía
son las patologías más frecuentes. Dada la enorme importancia que la esfera
visual supone para el aprendizaje de estos niños se recomiendan controles
periódicos que corrijan de manera temprana cualquier déficit a este nivel.
Trastornos de la audición
La particular disposición anatómica de la cara de
las personas con SD determina la aparición frecuente de hipoacusias
de transmisión. Esto es debido a la presencia de patologías banales pero muy
frecuentes como impactaciones de cerumen, otitis serosas, colesteatomas
o estenosis del conducto auditivo, lo que ocasiona la disminución de la agudeza
auditiva hasta en el 80% de estos individuos.
Trastornos odontoestomatológicos
Las personas con SD tienen una menor incidencia de
caries,
pero suelen presentar con frecuencia trastornos morfológicos por malposiciones dentarias,
agenesia (ausencia de formación de alguna pieza dentaria), o retraso en la
erupción dentaria. Son necesarias revisiones periódicas para una corrección
precoz de los trastornos más importantes o que comprometan la función masticatoria
o fonatoria.
Diagnóstico
Para detectar la anormalidad cromosómica durante
el periodo prenatal de forma inequívoca se emplean técnicas de conteo
cromosómico, por lo que es necesario disponer de alguna célula fetal. El acceso
al material celular embrionario puede suponer un cierto riesgo, tanto para la
madre como para el feto, por lo que su indicación se circunscribe a aquellos
embarazos en los que se haya detectado un riesgo de aparición de la trisomía
superior al de la población general (triple prueba positiva, edad materna
superior a 35 años o paterna superior a 50, antecedentes familiares de SD, o
progenitores portadores de una traslocación equilibrada u otras alteraciones
cromosómicas).
La técnica más frecuentemente utilizada para la
obtención de material genético fetal es la Amniocentesis.
Esta técnica consiste en la punción ecoguiada de la cavidad amniótica
por vía abdominal. Se consigue así una muestra de líquido amniótico, de donde
es posible obtener células fetales para su estudio. Debe realizarse
preferentemente entre las semanas 14 a 17 del embarazo. Es una técnica
relativamente inocua y poco molesta pero comporta un riesgo del 1-2% de aborto,
lesión fetal, o infección materna.
A mediados de los 80 se comenzó a usar otra
técnica, denominada Biopsia de vellosidades coriónicas: se obtiene un
fragmento de material placentario por vía vaginal o a través del abdomen,
normalmente entre las semanas 8 y 11 del embarazo. Esta técnica se puede
realizar antes de que exista la suficiente cantidad de líquido amniótico
necesaria para que se pueda llevar a cabo la amniocentesis, y el estudio
cromosómico es más rápido pues no se necesita el cultivo celular para obtener
una muestra suficientemente grande. Presenta un riesgo para la madre y el feto
similar al de la amniocentesis.
Tratamiento
La mejoría en los tratamientos de las enfermedades
asociadas al SD ha aumentado la esperanza de vida de estas personas, desde los
14 años hace unas décadas, hasta casi la normalidad (60 años, en países
desarrollados) en la actualidad. No existe hasta la fecha ningún tratamiento
farmacológico eficaz para el SD, aunque los estudios puestos en marcha con la
secuenciación del genoma humano permiten augurar una posible vía de actuación,
eso sí, en un futuro todavía algo lejano.
Los únicos tratamientos que han demostrado una
influencia significativa en el desarrollo de los niños con SD son los programas
de Atención Temprana, orientados a la estimulación
precoz del sistema nervioso central durante los seis primeros años de vida.
Especialmente durante los dos primeros años el SNC presenta un grado de
plasticidad muy alto lo que resulta útil para potenciar mecanismos de
aprendizaje y de comportamiento adaptativo.
Los individuos con grandes dificultades para el aprendizaje a menudo han sido
internados en instituciones, pero se ha comprobado que deben vivir en su
domicilio, donde desarrollan de forma más completa todo su potencial. La adaptación curricular permite en muchos casos
una integración normalizada en colegios habituales, aunque deben tenerse en
cuenta sus necesidades educativas especiales. La edad mental que
pueden alcanzar está todavía por descubrir, y depende directamente del ambiente
educativo y social en el que se desarrollan. Cuando este es demasiado
protector, los chicos y chicas tienden (al igual que ocurriría en una persona
sin SD) a dejarse llevar, descubriendo escasamente sus potencialidades. Los
contextos estimulantes ayudan a que se generen conductas de superación que
impulsan el desarrollo de la inteligencia. Como consecuencia, es imposible
determinar los trabajos y desempeños que pueden conseguir durante la vida
adulta. Potenciar sus iniciativas y romper con los planteamientos estáticos que
históricamente les han perseguido son compromisos sociales ineludibles que las
sociedades actuales deben atender.
Pronóstico y
expectativas de futuro
Se desconocen todavía los mecanismos que provocan
la discapacidad en las personas con SD, aunque la secuenciación del genoma
humano y diversos estudios llevados a cabo en sujetos con translocaciones
parciales están empezando a servir para descubrir los genes responsables del
cuadro. Estos mapas fenotípicos también se han comparado con algunos casos de
monosomía 21 (cuadro de ausencia de uno de los dos cromosomas del par 21, la
situación contraria al SD) obteniéndose así mapas de rasgos asociados al exceso
o defecto de dosis cromosómica.
En las próximas décadas todo este conocimiento sobre el funcionamiento y
expresión de los genes permitirá, con seguridad, establecer nuevas estrategias
terapéuticas capaces de revertir los trastornos cognitivos asociados al síndrome
de Down, y muchos de sus problemas asociados.
En 1981 se diseñó el primer Programa de Salud
específico para personas con SD, pero el más ampliamente aceptado y difundido
en la comunidad científica es el diseñado por el Down Syndrome Medical Interest group (DSMIG). En estos programas de salud se
contemplan las actuaciones preventivas mínimas para un adecuado diagnóstico
precoz y seguimiento de las enfermedades o complicaciones que se pueden
presentar, mejorando significativamente el pronóstico de estas personas. Por
otra parte los programas, cada vez más extendidos, de estimulación precoz, y el
cambio progresivo de mentalidad que la sociedad está experimentando con
respecto a la discapacidad intelectual son los principales motivos de la gran
transformación que se está viviendo en torno a las personas con SD. Hace apenas
unas décadas estas personas eran apartadas de la sociedad en instituciones, o
escondidas por sus progenitores, basándose en un falso complejo de culpa. A
pesar del enorme esfuerzo que aún queda pendiente hoy podemos comprobar cómo un
entorno basado en la aceptación, en la adaptación de los métodos de aprendizaje
y en la virtud de la diversidad está dotando a las personas con SD de la
autonomía suficiente como para trabajar, vivir en pareja o desarrollar
habilidades artísticas impensables hace muy poco tiempo.
jose antonio rodriguez bernal
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